采访对象：俞海职业：复旦大学附属华山医院神经内科主治医师

　　应该是每个人都去过那几平方米的房间。

　　在这房间内有一个很大的难题：有限的时间内如何追求最高的效率，不只是快，还要够全够好。这个房间就是医院的门诊室，形形色色的人穿梭其中，不同的诉求，不同的病症，不同的命运……几平方米的空间浓缩成了社会万象。

　　台风“利奇马”过境上海的那天，正是周六，狂风暴雨。

　　俞海在上班路上心想：今天来看病的患者应该不多吧。

　　结果走进诊室前扫了一眼候诊区——坐满了人。恶劣天气的影响仅仅是减少了很小的数量，“最后那天上午我看了四十几个病人，平时都在50个以上。”俞海那天早上深深地体会到了患者的感受，“看病这件事并不会被自然因素阻挠，他们总会坚定地来到我们这儿。所以我们医生，不管是看什么门诊，都希望给他们一个满意的反馈，至少让他们感觉到，这一趟没有白来。”

　　俞海所在的神经内科是复旦大学附属华山医院的特色学科之一，除各类特需、特色、疑难病门诊以外，还设有近14种神经科专病门诊，一年门诊就诊病人达40万人次，是上海市规模最大的综合神经专科。为应对来自全国各地的患者，科室安排住院、主治医师等每年值一个月的门诊班。俞海8月刚值了门诊班，每一天看100多号病人，在看似重复的“流水线”中，他观察到了门诊中暗含的社会学、统筹学、心理学等各种学问。

　　以下是他的观察和思考。

　　4个小时的门诊时间，如何安排

　　看门诊，最大的困境是时间严重不足。

　　好好看一个病人，是没有底的。可以做详细的病史查询，查看之前所有的病历、检查报告，做体格检查，也可以对病人进行安慰、心理疏导……我曾经看病看得比较慢，想尽可能多地去了解病情，给出方案，但有些问题却凸显出来。

　　有时上午的门诊一直拖到1点才结束，来不及吃饭，下午的门诊又开始了，此时，我自己的状态也不好，头晕眼花，又疲又饿。有的患者等了很久还没看上，心里很着急，不免就抱怨起来：配盒药都等这么长时间。

　　所以说，看门诊考验医生的统筹能力。一个上午的门诊，从8点到12点，4个小时，我们通常有50多位病人，平均下来，每个病人只能分到4分钟多一点的时间。

　　普通门诊，病人各式各样。有的是复诊病人，仅仅是来开药。我曾经计过时，从一个病人进诊室，到我开好处方，最快的用时是90秒。但并不是说每个复诊开药的病人我都可以用这么短的时间来处理，我一直告诫自己不要做“自动售货机”。即使是对于跑进诊室，直接说“医生，我要开药”的病人，我也会趁着开处方、打印的间隙来对病情做一些了解，看病情是否变化，是否要调整用药。

　　之前有个病人是重症肌无力，他来配药。这种药仅仅是对症治疗，但他已经连续配了很长时间了。我就问他，之前在哪里看病的，做过哪些检查。了解之后才知道，很多检查他都没有做，而当地医生却让他配那种药。患者遵照医嘱，每次看病只是配药，有一定效果，但病情并没有太多好转。我停下了开药的动作，让他再做些检查，我希望能根据更为明确的检查结果来给他定治疗方案。

　　对于初诊病人，所花的时间相对就会多不少。要问病史，要看检查报告，有时也要做体格检查。比如有患者说自己腿没力气，那我就会通过膝反射的方法来定位，看到底是大脑的问题，还是大腿的问题。

　　以前我觉得看病就要认真地看到底，但后来我发现，如果看一个病人用时很久的话，后面会有病人看得很晚，所以门诊也是一个要考虑到多数人公平的哲学课题。

　　我渐渐意识到，在抓速度，保证质量的情况下，我们看普通门诊，很多时候是给病人指条路。他们跑来医院的时候其实是很茫然的：我这个病是看哪个科，看哪个医生，要怎么治疗？我要做的是明确诊断，然后告诉他接下去的方向，或许是另一个科室，或许是看专病门诊接受长期的诊疗，或许是在普通门诊这里把所有检查做完，再预约专家门诊。当病人了解到接下去的治疗之路该怎么走时，他就会心里有底。此时，即使他等了很长时间，没有配上药，没有做检查，但他内心依然是满意的。

　　为了让门诊效率更高，我一方面尽量控制自己看病的时间，另一方面我也一直关注一个“拐点”。挂号系统中会显示两列数据，一列是已就诊人数，一列是候诊人数。每看一个号（患者），候诊人数-1，已就诊人数+1。在多次门诊中，我发现，已就诊人数多于候诊人数的那个时间点非常重要，如果这个时间出现得早，说明今天病人数量还可以，后面我可以稍微看得慢一点，但如果这个时间点迟迟不来，那我就得加快步伐了，否则后续病人会等得很着急。

　　我没有和别的医生交流过这个“拐点”的事情，但我相信大部分医生都会有控制看病节奏的办法，这就像中期考核一样，让我可以提前有所准备，不至于在12点的时候发现后面还有一串病人，让自己深陷焦虑之中。

　　有限的时间内追求最大效率

　　看门诊，其实是在有限的几分钟内，如何更好地提高效率。这需要医患之间的合作。

　　我一直都在研究，在哪些地方我可以提升就诊速度，比如我们医生都会保存一些常用处方，使用频率较高，需要开的时候直接点进去打印就好，不需要我一项项输入。还有我会趁电脑运转的时候，和病人多讲几句话，时间一点都浪费不得。

　　更为关键的是，作为医生，我要把握看诊的局面，要向患者询问最核心的问题。第一我会问他为何而来，之后询问症状是怎么样的，持续了多长时间。从医时间越长，经验越丰富，也会让我们的核心问题变得更为全面和有效。

　　比如当一名患者说自己头痛，我现在会问他，在什么情况下头痛的症状会改善。在我刚做小医生的时候这个问题我很少问，其实它是有诊断意义的。比如患者描述躺下来症状会好转，坐起来头痛加剧……这些对我们的诊断很有帮助。

　　关于做过什么检查，吃过什么药的问题也是非常重要的。有时我们内心构思了一个很完美的检查方案，但下一秒病人就说，这些检查我都做过了。所以这些问题一定要问在前面，否则就像一场好戏加了一个令人尴尬的结尾一样。

　　医生要根据学习和实践来改进自己的看诊能力，患者其实也需要教育，学习如何更合理有效地就诊。患者来看病的时候，我会建议记下之前所吃的药物，更好的方式是把药盒带来，这样就不会有遗漏和错误。我也建议把之前的病历和影像资料都带上，片子按时间顺序一张张排好，这样医生在很短的时间内可以看完连贯的片子，对病情判断很有帮助。

　　病人来看病前也可以准备好自己的问题，不要太多，选几个重要的。问题没有好坏，因为每个病人的需求是不一样的，所以并没有一个统一的标准。有的问题看似没什么意义，比如病人反复问，这是什么病，有什么问题。其实他只是想听到你说没什么大问题，这句话对他来说很重要，听到他就满足了。所以我觉得不需要限制病人问什么，但当病人滔滔不绝地说生病历程的时候，我会通过问他问题来夺回话语权。

　　很多病人会有这样的困惑，来医院时心里有一大堆问题，但真正走进诊室，问题都忘光了，问了最不重要的那个；医生说了不少话，但走出诊室的时候，忘了一大半。为了避免这种无效沟通，我建议患者用纸笔把问题和医嘱都记下来。

　　看门诊其实是一门艺术，我看到过医生写书讨论病人，对疑难杂症发表见解，但还没看到过有人写门诊该怎么看。看门诊很有讲究，我们要了解病人的情况，给他一个方案。这个在你看来是合理的方案，要让病人足够相信你，去用上去，实现它。而这所有的一切，都要在短短的几分钟内完成。

　　俞海

　　复旦大学附属华山医院神经内科主治医师，先后在脑血管组、免疫组、变性病组、肌病组等专业组参加临床工作。

　　专业方向为神经系统免疫相关性脱髓鞘疾病，对神经系统血管性、感染性以及重症疾病有丰富的治疗经验。